درمان فیستول مقعدی (آنال) با جراحی و لیزر

فیستول یک کانال غیر عادی است که بین کانال مقعدی و پوست نزدیک مقعد زده می‌شود.  اغلب فیستول‌های مقعدی بر اثر آبسه (تجمع چرک) درون مقعد ایجاد می‌شوند. این چرک ممکن است به خودی خود راهی به پوست باز کند و بیرون بیاید و یا با جراحی بیرون کشیده شود. فیستول مقعدی زمانی ایجاد می‌شود که راهی که از طریق آن چرک درون مقعد بیرون میامده، باز باقی بماند. برای تسکین علائم بیمار و پیشگیری از عفونت لازم است که فیستول مقعدی درمان شود. هدف از درمان فیستول، از بین بردن عفونت و حذف کانال فیستول، پیشگیری از بروز مجدد فیستول و حفظ کنترل مدفوع بیمار می‌باشد.

انواع فیستول مقعدی

انواع مختلف فیستول مقعدی با توجه به موقعیتی که دارند دسته بندی می‌شوند. انواع فیستول مقعدی به ترتیبی که شایع هستند، عبارتند از:

• فیستول درون اسفنکتری. کانال فیستولی در فضای بین عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی ایجاد می‌شود و در جایی بسیار نزدیک به مقعد به بیرون راه پیدا می‌کند.
• فیستول بین اسفنکتری. کانال فیستولی در فضای بین عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی و یا در فضای پشت مقعد ایجاد می‌شود و سپس از بین عضلات اسفنکتر خارجی عبور کرده و در جایی به فاصله یک یا دو اینچ از مقعد به بیرون راه پیدا می‌کند. این فیستول‌ها می‌توانند به حالتی U شکل دور بدن تشکیل شوند و در دوطرف مقعد، دهانه‌هایی ایجاد کنند (فیستول نعل اسبی)
• فیستول بالای اسفنکتری. کانال فیستولی در فضایی بین عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی ایجاد می‌شود و سپس به سمت بالا رفته و به جایی بالاتر از عضله شرمگاهی-راست روده ای (puborectal) می‌رسد و از این عضله عبور می‌کند و سپس دوباره به سمت پایین می‌آید و از  فضای بین عضله بالا برنده مقعد (levator ani) و عضله شرمگاهی-راست روده ای عبور کرده و در فاصله یک یا دو اینچ از مقعد به بیرون راه پیدا می‌کند.
• فیستول خارج اسفنکتری. کانال فیستولی از رکتوم یا قسمت پایینی روده بزرگ آغاز می‌شود  و به سمت پایین می‌رود و از عضلات بالابرنده مقعد عبور کرده و در اطراف مقعد به بیرون راه پیدا می‌کند.

علل فیستول مقعدی

در اغلب موارد فیستول مقعدی بعد از آبسه مقعدی ایجاد می‌شود. فیستول در صورتی ایجاد می‌شود که بعداز بیرون کشیده شدن چرک، باز هم عفونت به خوبی درمان نشود. تخمین زده شده است که از هر چهر نفری که به آبسه مقعدی مبتلا می‌شوند، یک تا دو نفر دچار فیستول می‌شوند.  سایر علل بروز فیستول مقعدی که کمتر شایع هستند عبارتند از:

• بیماری کرون یک بیماری مزمن که موجب التهای دستگاه گوارشی می‌شود.
• دیورتیکولیت عفونت پرزهای دالی رده بزرگ که می‌تواند به دیواره‌های روه بچسبد.
• بیماری هیدرادنتیت ساپورتیوا- بیماری مزمن پوستی که موجب عفونت و زخم می‌شود.
• عفونت با ویروس توبرکولوسیس یا HIV
• عوارض جراحی در نزدیکی مقعد.

علائم

غلائم فیستول مقعدی عبارتند از:

• حساسیت و خارش پوست نزدیک مقعد.
• درد تپنده و مداوم که هنگام نشستن، حرکت کردن، سرفه کردن دفع مدفوع شدیدتر می‌شود.
• ترشحات بد بو از نزدیکی مقعد.
• دفع خون و چرک در هنگام دفع مدفوع
• تورم و قرمزی در اطراف مقعد و یا تب (در صورت وجود آبسه)
• مشکل در کنترل مدفوع (در برخی موارد)

انتهای فیستول ممکن است به شکل سوراخی در پوست که در نزدیکی مقعد قرار دارد، نمایان باشد. البته دیدن این سوراخ برای خود بیمار مشکل است.

تشخیص فیستول مقعدی

معمولا تشخیص محل بیرون آمدن فیستول از پوست کار آسانی است در حالی که تشخیص محل آغاز کانال فیستولی کار مشکلی است. برای انکه پزشک بتواند فیستول را به نحو موثری درمان کند، لازم است که موقعیت کل کانال فیستولی را به طور کامل تشخیص دهد. ابزارهایی که معمولا در تشخیص به کار می‌روند عبارتند از:

• پروب فیستولی. وسیله مخصوصی که برای قرار داده شدن در فیستول طراحی شده وارد فیستول می‌ود تا داخل فیستول معاینه شود.
• آنوسکوپ: وسیله ای کوچک برای دیدن فضای داخل مقعد.
• در صورتی که فیستول پیچیده باشد یا در محل غیرعادی قرار داشته باشد، از ابزارهای زیر نیز می‌توان استفاده کرد:
• رنگ رقیق متیلین آبی که در داخل فیستول تزریق می‌شود.
• فیستولوگرافی: تزریق ماده کنتراست رنگی در داخل فیستول و سپس گرفات غکس اشعه ایکس.
• اسکن ام آر آی

درمان فیستول مقعدی

از آنجایی که فیستول در نزدیکی عضلات اسفنکتر مقعد قرار دارد، لازم است که درمان با احتیاط و دقت بالا انجام شود تا میزان آسیب وارد شده به این عضلات به کمترین حد ممکن برسد و کنترا مدفوع بیمار حفظ شود. بهترین رویکرد در دمان فیستول این است که شرایط هر بیمار به دقت و به طور جداگانه بررسی شود.روش درمان فیستول مقعدر به نحوی انتخاب می‌شو که کمترین آسیب ممکن به عضلات اسفنکتر مقعد وارد شود. این موضوع معمولا به محل قرار گیری فیستول  و پیچیدگی کانال فیساولی بستگی دارد. قدرت عضلات اسفنکتر بیمار نیز در نتایج درمان موثر است.

لیزر

پزشکان برای درمان فیستول‌های بزرگ و پیچیده که بخش زیادی از عضلات اسفنکتر را درگیر کرده اند، از روش لیزر استفاده می‌کنند. مطالعات انجام شده بر روی این روش نشان داده اند، که نتایج آن با نتایج عمل پیوند فلپ و عمل LIFT برابری می‌کند در حالی که عوارض ناشی از لیزر و مدت زمان ریکاوری بعد از آن تا حدود بسیار چشمگیری کنر از جراحی‌های فلپ و LIFT است. لیزر در حال حاضر پیشرفته ترین روش درمان فیستول مقعد است که بر کنترل مدفوع نیز اثر منفی نمی گذارد.

فیستولوتومی

در عمل فیستولوتومی در ابتدا جراح یک پروب را وارد فیستول می‌کند تا نقطه شروع کانال فیستول را پیدا کند. سپس جراح کانال را کاملا برش می‌دهد و محتویات ان را خارج می‌کندو جداره‌های کانال به بافت کناری بخیه زده می‌ود تا کانال کاملا باز شود. در فیستول‌های مقعدی پیچیده و بزرگ مانند فیستول نعل اسبی که به هر دو طرف بدن کانال زده و دارای دو خروجی در دو طرف مقعد است، معمولا از روش فیستولوتومی استفاده می‌شود و تنها قسمتی که دو کانال به هم متصل هستند باز نگه داشته می‌شود و سایر قسمت‌های کانال برداشته می‌شود. تگر لازم باشد حجم زیادی از عضلات اسفنکتر برداشته شود، ممکن است این عمل طی دو مرحله انجام شود. همچنین در صورتی که نتوان کل کانال فیستولی را شناسایی کرد، جراحی تکرار می‌شود.

روش پیوند فلپ رکتال

ممکن است پزشک یک برش در دیواره مقعد ایجاد کند تا دهانه داخلی فیستول را پیدا کرده و ان را خارج کند و سپس مجددا جداره مقعد را بخیه بزند. این عمل معمولا در فیستول‌های پیچیده و بزرک و به منظور کاهش میزان عضله‌هایی که باید برداشته شوند، انجام می‌شود.

روش قراردادن ستون (Seton)

ستون یک رشته از جنس ابریشم یا کش لاستیکی است که به دو منظور استفاده می‌شود:

• ایجاد یک بافت زخمی در اطراف بخشی از عضلات اسفنکتر، قبل از برش دادن عضلات با چاقوی جراحی.
• ایجاد برش در عضلات اسفنکتر با کمک ستون که طی چند هفته به تدریج انجام می‌شود.

ستون در بیرون کشیدن چرک درون فیستول نیز به جراح کمک می‌کند.

چسب فیبرین یا پلاگ کلاژنی

در برخی از موارد از چسب فیبرینی استفاده می‌شود که از پروتئین‌های پلاسما ساخته شده است. این چب درون فیستول را پر می‌کند (بر خلاف روش‌های قبل که فیستول را باز می‌کنند). جراح در ابتدا نقطه اغاز کانال را بخیه می‌زند و آن را میبندد و سپس داخل کانال را تمیز کرده و محتویات آن را خارج می‌کند و سپس داخل کانال را با فیبرین پر می‌کند. همچنین ممکن است برای بستن کانال از پلاگ کلاژنی استفاده شود.

بهبودی

بیماران اغلب می‌توانند در همان روز جراحی یا روز بعد از آن از بیمارستان مرخص شوند. بیماران باید چند روزی را استراحت کنند و طی این چند روز اولیه تا جای ممکن کمتر راه بروند تا زخم آنها ترمیم پیدا کند. بهبود کامل زخم معمولا چند هفته طول می‌کشد و ممکن است بیمار نیاز داشته باشد که تا آن زمان از پد یا پوشک استفاده کند.  انجام ورزش به صورت منظم به بیمار کمک می‌کند که بتواند هر چه زودتر به روند عادی زندگی بازگردد. قبل زا شروع تمرینات ورزشی باید در ابن مورد از پزشک مشورت بخواهید.

خطرات

مانند هر درمان دیگری، درمان فیستول نیز با خطرات احتمالی همراه است. مهمترین این خطرات عباراتند از:

• عفونت- برای درمان عفونت به بک دوره مصرف آنتی بیوتیک نیاز است. عفونت‌های شدید ممکن است در بیمارستان درمان شوند.
• بازگشت مجدد فیستول- گاهی اوقات با وجود انجام جراحیف ففیستول مجددا شکل می‌گیرد.
• از دست دادن کنترل مدفوع- اغلب درمان‌های فیستول با این خطر همراه هستند. شما باید در مورد خطرات احتمالی روش درمانی که پزشک برای شما انتخاب کرده است با او صحبت کنید.

میزان این خطرات به محل تشکیل فیستول و نوع درمان انجام شده بستگی دارد. در مورد خطرات احتمالی روشی که جراح برای شما انتخاب کرده از او سوال کنید.